Cómo se diagnostica el TDAH Criterios del DSM-IV
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| Dr. Russell A. Barkley |
Fragmento de la conferencia introductoria para padres, el Dr. Barkley explica los síntomas primarios del TDAH, así como los criterios diagnósticos usados por los profesionales, para emitir un diagnóstico del trastorno del déficit de atención
Los profesionales utilizamos lo que llamamos el DSM-IV, el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales; el cuatro, significa que es la cuarta edición, publicada en 1994 por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Este manual contiene criterios de diagnosis específicos que deben utilizarse en Estados Unidos, para diagnosticar diferentes trastornos mentales, y es donde encontramos los criterios recomendados para identificar los casos de TDAH.
Dichos criterios abarcan dos grupos de síntomas. El primero contiene los síntomas de inatención de la lista que ven en la diapositiva. Hay nueve síntomas. Cada uno de los síntomas, describe un tipo concreto de problema de atención. Puede producirse a menudo o con mucha frecuencia y considerarlo entonces un síntoma.
Por consiguiente, si a un individuo le cuesta estar atento parte del tiempo o en raras ocasiones o, por ejemplo, tiene dificultad para prestar atención a los detalles o a seguir instrucciones de vez en cuando, estos no se considerarían síntomas. Los síntomas deben darse a menudo o con mucha
frecuencia, para que puedan señalar a un desarrollo inapropiado.
Entonces, es preciso manifestar al menos seis de los síntomas de la lista para diagnostica TDAH, o bien que se estime que el individuo muestra síntomas suficientes de inatención.
MÁS CRITERIOS DEL DSM-IV
En este manual se recoge una segunda lista con nueve síntomas de conducta hiperactiva e impulsiva que aquí pueden ver. De nuevo, estos síntomas deben darse a menudo o muy frecuentemente para que puedan considerarse importantes clínicamente hablando. Por otro lado, recuerden que un niño o un adolescente tienen que manifestar por lo menos seis de los nueve síntomas para un diagnóstico de TDAH.
CRITERIOS DEL DSM-IV (Continuación)
Existen otros criterios que los facultativos están obligados a tener en cuenta, además de identificar los síntomas de las dos listas; deben afirmar que los síntomas están presentes a lo largo de un periodo mínimo de seis meses. El médico también tiene que verificar que los síntomas han ocasionado algún tipo de discapacidad, en una actividad principal cotidiana y que se han desarrollado antes de la edad de siete años. Sin embargo, las investigaciones posteriores revelaron, que siete años no es una buena edad como criterio.
En ediciones posteriores de este manual, el comienzo de los síntomas se pospondrá hasta la edad aproximada de 12 a 16 años, es decir, que los síntomas tienen que desarrollarse en algún momento de la infancia o durante la adolescencia.
Hoy día estos síntomas deben presentarse en diversas situaciones. Si un niño sólo tiene dificultad para concentrarse en hacer los deberes por la noche, o sólo tiene dificultad para ponerse el pijama, no se le diagnosticaría TDAH, puesto que los problemas existen únicamente en una situación concreta.
Los síntomas del trastorno se manifiestan en diferentes situaciones, como vamos a ver más tarde, aunque no aparecen necesariamente en todas las situaciones, con el mismo grado de intensidad.
Ahora otro criterio que debe cumplirse para emitir un diagnóstico de TDAH, es que los síntomas tienen que conducir a una discapacidad. La discapacidad se refiere a una inoperancia funcional, que significa que el individuo no es capaz de funcionar con la eficacia de los demás en
distintas actividades principales cotidianas, sobre todo en su vida doméstica, en el cuidado personal y en la interrelación con los miembros de su familia. En el ámbito escolar, se refiere a la relación con los compañeros y a los resultados académicos; y en el ámbito social, a las relaciones con otros niños u otros adolescentes. La discapacidad debe darse por lo menos, en una o más de estas áreas para que al niño se le diagnostique TDAH.
Por último, tal y como dije anteriormente, estos síntomas no se explican más fácilmente por la presencia de otro trastorno mental. Por ejemplo, los niños con depresión maníaca o trastorno bipolar, a menudo muestran síntomas del TDAH.
Los niños autistas a menudo son inatentos, por lo que si otros trastornos justifican convenientemente los síntomas que el médico observa durante su evaluación, no añadiría el diagnóstico de TDAH a la lista de trastornos del niño.
No obstante, si los mismos síntomas hacen descartar otro trastorno que no sucede a menudo, el TDAH es un diagnóstico correcto.
En definitiva, espero que entiendan, que en su diagnóstico participan distintos criterios y no sólo síntomas de inatención u otros esporádicos de inquietud o conducta impulsiva. Los individuos deben manifestar varios síntomas, estos deben presentarse a menudo o muy frecuentemente, deben durar durante un mínimo de seis meses, deben haberse desarrollado en la infancia o durante la adolescencia, deben manifestarse en distintas situaciones y deben provocar discapacidad. Si todos estos criterios se cumplen en un niño, le diagnosticarán TDAH.
PREVALENCIA DEL TDAH
Prevalencia del TDAH. Antes creíamos que se daba sólo entre el 3 y el 5% de la población infantil, pero ahora sabemos que la cifra se encuentra más bien entre el 7 y el 8%. Esta variación se debe a que a principios de los ochenta, los investigadores y médicos, comenzaron a reconocer que
existía otro tipo de TDAH, que ahora llamamos tipo inatento o TDA, si es un trastorno por déficit de atención, e incluyeron ese tipo en sus criterios de diagnóstico, de forma que ampliaron su definición para que abarcara otro subgrupo de niños.
De esta manera la prevalencia del TDAH aumentó al 7% aproximadamente en la población en edad escolar de Estados Unidos, al aplicar los criterios del manual DSM-IV que acabo de explicar. Significa que entre 3 y 4 millones de niños en EE. UU., tienen diagnosticado un TDAH.
El trastorno se ha estudiado en diversos países y se ha descubierto que por lo menos entre el 5 y el 6% de la población infantil mundial, padece probablemente TDAH. El motivo por el que las cifras sean algo inferiores en otros países, puede deberse a la calidad de la atención sanitaria, y en
particular a la prenatal, pues sabemos que algunos casos el trastorno surgen a partir de complicaciones durante la gestación, como veremos más adelante.
En países que no están bien desarrollados o que carecen de atención sanitaria adecuada, muchos de estos bebés podrían morir, pero en Estados Unidos, así como en otros países occidentales y desarrollados, disponemos de la atención médica apropiada para garantizar que muchos de ellos sobrevivan. Esos bebés sobreviven y acaban desarrollando el TDAH, lo que explica la razón por la que los países desarrollados pueden registrar una cifra algo superior de este trastorno, que los países en vías de desarrollo, por lo que parece estar más relacionado con la calidad y el acceso a los servicios sanitarios de niños y mujeres gestantes.
Sabemos además que hay adultos que padecen TDAH. De hecho, por lo menos las dos terceras partes de los niños afectados, seguirán padeciendo el trastorno a su edad adulta. Este dato explica el hecho, de que podría diagnosticarse TDAH entre el 4 y el 5% aproximadamente de la población adulta de los Estados Unidos. Es decir, alrededor de 12 y 15 millones de adultos.
Estudios realizados en todo el mundo demuestran que muchos otros países registran también casos en el adulto y calculan una prevalencia aproximada del 3 al 4% en todo el mundo.
Les recuerdo que otros países no cuentan con el mismo nivel de TDAH que los países occidentales desarrollados, como Estados Unidos, e insisto en que creo que está relacionado con la atención sanitaria.
A pesar de todo, pueden ver que este trastorno se trata de un fenómeno mundial, universal en el ser humano.
En la actualidad el índice de prevalencia del TDAH de un país varía según el resultado de determinados factores demográficos diferentes, por ejemplo, este trastorno es más frecuente en niños y su prevalencia disminuye en la edad adulta, es decir, que está relacionado con la edad del individuo.
Por otra parte, también se le puede relacionar con las distintas clases sociales, siendo más común en niños de clases sociales inferiores, dígase clase trabajadora o clase obrera, que en las clases sociales más altas o niveles de educación mayores. No obstante, las diferencias entre las clases sociales son poco significativas. Es más frecuente en núcleos de población densa o en núcleos urbanos, por ejemplo, en las zonas deprimidas de las grandes ciudades estadounidenses, donde se da con más frecuencia que en zonas residenciales o rurales. Queda por determinar la razón de la relación que el trastorno tiene con la densidad de la población, aunque se cree que tienen que influir factores como la clase social, la pobreza y la calidad de la atención sanitaria.
Las zonas desfavorecidas del centro de las ciudades tienden a ser más pobres que los barrios residenciales de las afueras y las grandes áreas metropolitanas. Por consiguiente, es posible que se produzca más en estas zonas deprimidas, debido a una asistencia sanitaria prenatal deficiente, o
bien de otro tipo.
También sabemos que puede darse con mayor frecuencia en niños con padres de ciertas profesiones. Por ejemplo, es tres veces más común entre los descendientes de militares de Estados Unidos, es decir, los hijos del personal militar. Pero esto no tiene nada que ver con que el ejército provoque TDAH en la infancia, sino más bien con quién se alista en el ejército. A menudo, cuando los niños con este trastorno crecen, eligen no ir a la universidad cuando terminan el instituto y buscan otra opción a la que dedicarse.
Parece que los chicos con este trastorno optan por enrolarse en el ejército con más frecuencia que otra gente. Es una forma de explicar, por qué hay más adultos con TDAH en el ejército que en otras profesiones y, dado el alto factor hereditario de este trastorno, es fácil entender la razón por la que el TDAH es más común en descendientes de personal militar; hay más adultos con TDAH en el ejército, y esos adultos van a tener hijos.
Es más común también entre personas de otras profesiones, por ejemplo, músicos, como músicos de rock, y artistas de espectáculos, como actores o cómicos. Puede darse con más frecuencia en personal de ventas. La razón es de nuevo la misma, que más adultos tienden a desempeñar tales profesiones y, como consecuencia del factor genético del trastorno, lo más probable es que cuando tengan hijos exista mayor riesgo de que estos padezcan el mismo trastorno que los padres con esta profesión.
Vengo a decir que se trata de un trastorno universal que podemos encontrar en todos los grupos humanos y que pueden variar algo en función de la edad, clase social, país de procedencia o densidad de población, pero que el TDAH existe en todos los grupos étnicos. Hasta el momento no hemos podido identificar grandes diferencias étnicas en la prevalencia del trastorno.
¿VARÍAN LOS SÍNTOMAS DEL TDAH SEGÚN EL ENTORNO?
Tal y como dije anteriormente, los síntomas del TDAH no se manifiestan con la misma intensidad en las diferentes situaciones, lo que significa que pueden oscilar significativamente dependiendo del entorno o de la situación en la que se encuentre el niño. Aquí vemos una lista de lugares en los que el niño afectado se suele desenvolver bien. En la lista de la izquierda de la diapositiva. Estos niños se desenvuelven mucho mejor, cuando están realizando actividades que disfrutan, que les divierte, o bien cuando las consecuencias de las acciones que se les indican que realicen se producen inmediatamente. También experimentan menos dificultad, cuando reciben con mayor frecuencia información de los demás de forma continuada. Asimismo, parece que responden bien cuando las
consecuencias son muy llamativas, hace que sea muy importante para el niño. Los niños que sufren TDAH se comportan mejor por la mañana y empeoran a medida que avanza el día. Aparte, parece que se desenvuelven mejor en situaciones supervisadas que sin supervisar.
Si un niño está tratando solamente con una persona, se comportará mejor que si se encuentra en un entorno de grupo, por ejemplo, una clase. Estos niños también se desenvuelven mejor si la situación es relativamente nueva y, en cambio, si están muy familiarizados con la situación o esta es muy aburrida, pueden experimentar más dificultades para controlar sus síntomas. Por varios motivos, los niños que padecen este trastorno, parecen comportarse mejor con sus padres que con sus madres. No quiere decir que las madres estén haciendo algo mal. En primer lugar apunta al hecho de que todos los niños, incluso los normales, en general se portan mejor con sus padres que con sus madres, hecho que ocurre porque los padres suelen ser más grandes, más fuertes y disciplinan a los niños más rápido en comparación con las madres. Las madres tienden más a hablar a sus niños, a razonar con ellos, e intentan utilizar el vínculo entre ellos, con el fin de animarles a que se porten bien. Debido a numerosas razones, esta estrategia que usan las madres no es particularmente efectiva con el niño, y es porque este trastorno está asociado con problemas a la hora de seguir normas e instrucciones, es decir, a la hora de utilizar el lenguaje para controlar su conducta. Y, puesto que las madres parecen hablar más con los niños que los padres, ellas van a experimentar más dificultades, porque el lenguaje que utilizan con él y, en concreto las instrucciones y directrices que les marcan, no va a ejercer ninguna influencia de control sobre la conducta de ese niño.
Decimos que parece que los niños con TDAH se comportan mejor cuando están con personas desconocidas que cuando se encuentran con personas muy conocidas, por ejemplo, sus padres.
Todos los niños se muestran más reservados si están con extraños, por lo que tiene sentido que su conducta sea también distinta cuando están con extraños que cuando están con sus padres u otros familiares.
Por último, la investigación demuestra que los niños con TDAH parecen comportarse mejor cuando los están examinando en la consulta del médico, que cuando están en la sala de espera antes de pasar a la consulta. Como apunté anteriormente, esto parece responder al hecho de que la consulta está asociada a encuentros “persona a persona” con el médico, mientras que en la sala de espera hay más gente, a menudo otros niños, lo que suscita una conducta más disruptiva.
Las situaciones de la derecha del diagrama implican que el niño necesita mostrar más autocontrol o autorregulación, que durante las situaciones de la lista de la izquierda. Tal y como dijimos antes, el trastorno va asociado a un problema de las funciones ejecutivas, que no es más que otra forma de llamar a la capacidad del hombre de conseguir el control de uno mismo, o de autorregularse.
fuente: Dr. Russell A. Barkley - Educación Activa Fundación - Fundación Mapfre
